Solicitud de afiliación

Sindicato Médicos Unidos de ámbito estatal

Formulario de inscripción

Esta solicitud se presenta al amparo de los artículos 16 y 17 de los Estatutos del SINDICATO MÉDICOS UNIDOS. La afiliación es libre y voluntaria: nadie puede ser obligado a afiliarse ni a mantener su afiliación, ni sufrir perjuicio alguno por su afiliación o por su falta de afiliación.

Las solicitudes presentadas antes de que el Sindicato adquiera personalidad jurídica quedarán en espera y serán resueltas por la Junta Directiva a partir de esa fecha. La admisión se comunicará por correo electrónico.

1. Datos Personales

Nombre y apellidos:

DNI, NIE o Pasaporte:

Escribir sin guiones ni espacios, ej/ 12345678X

Fecha de nacimiento:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

El correo electrónico será el canal de comunicación con el Sindicato conforme a la disposición adicional cuarta de los Estatutos. Manténgalo actualizado.

Domicilio a efectos de notificaciones:

Sexo:

Opcional. Solicitado únicamente para verificar la composición equilibrada de los órganos prevista en los Estatutos

2. Datos Profesionales

Título universitario:

Año de obtención

Actualmente colegiado en Colegio de Médicos de:

Nº de colegiado

Especialidad:

Situación profesional actual:

Año de residencia:

3. Datos Laborales y de Ámbito

Estos datos permiten adscribirle a la sección sindical y a la unión autonómica que le corresponda y acreditar la implantación del Sindicato en su ámbito.

Centro de trabajo:

Servicio o unidad:

Servicio de salud, empresa o entidad:

Comunidad Autónoma:

Provincia:

Vínculo actual con el empleador:

4. Modalidad de Afiliación

Modalidad de afiliación

5. Cuota

La cuota ordinaria de afiliación es de DIEZ EUROS AL MES y se abona por trimestres anticipados de TREINTA EUROS mediante adeudo directo SEPA, conforme al artículo 69.1 de los Estatutos. El primer cargo será de 30 € y cubrirá los tres primeros meses de afiliación. La Asamblea General puede modificar el importe, la periodicidad y la forma de pago, y puede establecer cuotas reducidas para médicos en formación especializada, en desempleo, en situación de incapacidad y jubilados.

Conforme a la disposición transitoria cuarta de los Estatutos, la cuota no empieza a devengarse hasta el primer día del mes siguiente a aquel en que el Sindicato disponga de número de identificación fiscal, cuenta bancaria e identificador de acreedor. Hasta ese momento su afiliación no genera obligación económica alguna: no se emitirá ningún cargo. Se le comunicarán el importe, el concepto y la fecha del primer adeudo con una antelación mínima de catorce días naturales, junto con el identificador del acreedor y la referencia única de su orden de domiciliación. Podrá revocar la domiciliación en cualquier momento.

Como alternativa a la domiciliación puede optar por el descuento de la cuota en nómina, que requerirá siempre su autorización previa y expresa conforme al artículo 11.2 de la LOLS y al artículo 69.4 de los Estatutos. En ese caso deje en blanco el apartado 6 e indíquelo al enviar esta solicitud.

5. Orden de Domiciliación de Adeudo Directo SEPA

La domiciliación bancaria es la forma de pago ordinaria de la cuota. Marque una de las dos opciones siguientes. Elija la que elija, su solicitud de afiliación es igualmente válida y quedará registrada con la misma fecha.

AUTORIZACION

AUTORIZO LA DOMICILIACIÓN AHORA

PREFIERO DOMICILIAR MÁS TARDE - El Sindicato le solicitará los datos bancarios cuando disponga de cuenta, concediéndole un plazo mínimo de treinta días naturales, y la cuota no le será exigible hasta que finalice ese plazo, conforme a la disposición transitoria cuarta de los Estatutos.

Nombre y apellidos del titular de la cuenta:

NIF del titular:

Dirección del titular:

Código postal y localidad del titular:

País del titular:

IBAN:

Introduce todo los dígitos sin espacios

BIC:

Tipo de pago:

Recurrente

FIRMA de la orden de domiciliación

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.

Esta orden de domiciliación se emite conforme al esquema SEPA Core.

Lugar de firma:

Fecha de firma:

Acepto y firmo electrónicamente el mandato SEPA de domiciliación

7. Participación (Opcional)

participacion_seccion_sindical

INDIQUE, SI LO DESEA, EN QUÉ ESTÁ DISPUESTO A IMPLICARSE. MARCAR ESTAS CASILLAS NO GENERA OBLIGACIÓN ALGUNA.

Constituir o integrarme en la sección sindical de mi centro

participacion_candidato_representacion

Presentarme como candidato en elecciones a órganos de representación del personal

participacion_comite_huelga

Formar parte de un comité de huelga

participacion_comisiones_profesionales

Participar en comisiones profesionales o grupos de trabajo

participacion_difusion_centro

Colaborar en la difusión y captación en mi centro

8. Declaraciones

declaracion_acepta_estatutos

EL SOLICITANTE DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:

Que conoce y acepta los Estatutos del SINDICATO MÉDICOS UNIDOS, los reglamentos internos y los acuerdos válidamente adoptados por sus órganos.

Puede consultar los Estatutos en la web del Sindicato Médicos Unidos.

9. Información sobre Protección de Datos Personales

Puede consultar la información completa sobre protección de datos y la política de privacidad íntegra en la web del Sindicato Médicos Unidos.

10. Consentimientos

consentimiento_rgpd

OBLIGATORIO para continuar con el proceso de solicitud de afiliación

CONSIENTO EXPRESAMENTE el tratamiento de mis datos personales, incluidos los relativos a mi afiliación sindical, con las finalidades y en los términos descritos en la página de Protección de Datos.

consentimiento_comunicaciones

OPCIONAL. Marcar esta casilla mejorará nuestra comunicación contigo, optimizando la organización sindical

Consiento recibir comunicaciones informativas del Sindicato por correo electrónico, mensajería instantánea y teléfono

consentimiento_sepa

OBLIGATORIO para continuar con el proceso de solicitud de afiliación

Autorizo la domiciliación de la cuota sindical en la cuenta indicada en el apartado 6 y consiento el tratamiento de mis datos bancarios con esa única finalidad. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento sin que ello afecte a mi condición de afiliado.

Al enviar este formulario, el solicitante firma electrónicamente la solicitud y los consentimientos anteriores.